Röststörningar och störningar i talets flyt 8LOA51 at Linkoping University

Elin F.

• 141

cards

Vilka bukmuskler är involverade i andningen?

m. rectus abdominis

m. obliquus abdominis (även vid tal)

m. transversus abdominis

Vilka bröstkorgsmuskler är involverade i andningen?

Diafragman. Spänns vid inandning.

Intercostalis internus (utandning)

Intercostalis externus (inandning)

Förklara följande andningstyper:

1. vegetativ andning

2. andningscykeln (tid) utan fonation och med fonation

3. kavikulärandning

4. diafragma/bukandning

1. viloandning. 0.5-1 L, ca 12 andetag/minut. Automatisk och styrs av medulla oblongata.

2. utan fonation 40% inandning och 60% utandning. Med fonation inandning 10% och utandning 90%.

3. bröstkorgsandning. Mer anstränande än bukandning

4. kontrollerad andning som styrs frå premotoriska cortex -> basala ganglia -> thalamus -> cerebellum. Optimalt andningsstöd vid fonation med mindre risk för att pressa upp larynx.

Förklara Boyles lag och hur den realterar till andning

Beskriver tryckförändringar och flöde av luft i förhållande till volym. När diafragman sänks (spänns) drar den med sig lungorna och det skapas ett undertryck i lungan när lungans volym ökar (negativt pulmonariskt tryck) som är lägre än det atmosfäriska trycket utanför lungan. Detta gör att luften sugs in i lungan för att "jämna ut trycken". Då Diafragman relaxeras så kommer den att trycka ihop lungan. Även lungan elasticitet kommer göra att lungans volym minskar vilket skapar ett övertryck som är större än det atmosfäriska trycket och luften kommer att flöda ut ur lungan.

benämn de laryngeala extrinsiska membranen och förklara dess fästen

thyrohyoid: mellan nedra gränsen av tungbenet och övre gränsen av sköldbrosket.

hypoepiglottis: binder samman epiglottis med tungbenet

cricotracheal: binder C. cricoidea till den första ringen i trachea.

benämn de laryngeala intrinsiska membranen och förklara dess fästen

quadrangularis: aryepiglottiska vecket är en del av denna.

conus elasticus: den nedre delen, binder thyroidea, cricoidea och arytenoidera. Vocalisligamentet sitter ihop med denna.

Förklara Body-cover-modellen

Bernoullieffekten kan inte ensamt förklara vibrationerna som sker trots att luftflödet slutar strömma genom glottis. Enligt body-cover-modellen så är det stämbandens lagerstruktur som får vibrationerna att fortsätta - det uppstår en push-pull-effekt inuti vävnaden. Slemhinnans lager består av:

* slemhinna

- epitelskikt och ett yttre mycket elastisk lager

* ligamentet

- mellanliggande lagret med elastiska fibrer

- djupa lagret med kollagena fibrer

* vokalismuskeln

Förklara hur fonationen uppstår enligt myoelastiska areodynamiska teorin och bernoullieffekten

samförande av stämbanden och utandning skapar ett högre subglottalt tryck och stämläpparna säras nerifrån och upp i en vågrörelse på grund av dess elasticitet. När gas/vätska färdas genom ett trångt utrymme så ökar flödeshastigheten och vakuum kommer att skapas subglottalt när andningsluften pressas förbi stämbanden. Vakuumet kommer att göra att stämbanden sugs tillbaka efter att ha "exploderat upp".

Benämn de intrinsiska muskler som innerveras av recurrensnerven och förklara deras effekt på stämbanden

Aducerande (för ihop stämbanden):

M. interarytenoideus (arytenoideus oblique + arytenoideus transverse)

m. cricoarytenoideus lateralis

m. epiglottis obliquus

Abducerande (särar stämbanden):

cricoarytenoideus posterior

Spännande

m. Thyroarytenoideus

Benämn den intrinsiska muskel som innerveras av N. laryngeus superior och dess påverkan på stämbanden

m. cricothyroid. Spänner stämbanden och höjer därmed tonhöjden vid fonation.

Benämn de extrinsiska larynxmusklerna som sänker larynx och dess fästen

m. Sternothyroideus. bröstben - sköldbrosk.

m. omohyoideus. skulderbladet/tungbenet

m. sternohyoideus. bröstbenet/nyckelbenet-tungbenet

Benämn de extrinsiska larynxmusklerna som höjer larynx.

m. digastricus anterior och posterior

m. stylohyoid

m. mylohyoid

m. genioglossus

m. hyoglossus

m. geniohyoid

Benämn svalgmusklerna

m. pharyngeus superior

m. pharyngeus medius

m. pharyngeus inferior

Förklara källa-filter-teorin

förklarar hur de anatomiska strukturerna modifierar ljudet från stämbanden. Ljudkällan från stämbanden bestämmer F0. Detta ljud har många övertoner:

- de övertoner med låg frekvens har hög intensitet

de övertoner med hög frekvens har låg intensitet.

Ljudet passerar sedan ansatsröret och hålrummen bestämmer vilka frekvenser som förstärks och får högre intensitet. Resonans skapas.

större rum -> lägre formantfrekvenser

mindre rum -> högre formantfrekvenser.

Beskriv larynx utveckling från foster till åldrande

I fostervecka 10 är larynxingång, apiglottis och brosken synliga. Fostret är ca 40mm.

Larynx sitter i höjd med kota C3 vid födseln. Sväljningen är säkrare då epiglottis och mjuka gommen överlappar varandra.

Vid år 5 har larynx vandrat ner till C6 för att landa vid C7 i vuxen ålder.

Beskriv larynxbroskens utveckling från nyfödd till åldrande.

nyfödd har mjukare brosk och lösare bindväv än vuxna. Sköldbroskplattorna har olika vinkling hos pojkar (110 grader) och flickor (120 grader). I puberteten blir vinklingen större då pojkens minskas till 90 grader oh flickans förblir oförändrad. I 20-årsåldern börjar sköld- och ringbrosk förbenas. Vid 40 års ålder börjar arytenoidbrosken förbenas. Vid mycket hög ålder förkalkas brosken vilket kan göra lederna stela och rösten mindre flexibel.

beskriv stämbanden hos en nyfödd

lagren har ännu ej differentierats och stämbanden består av en homogen massa av lös och flexibel slemhinna och en vokalismuskel. Stämbanden är korta och tjocka vilket gör att spädbarnet kan skrika under längre tid. Broskdelen utgör den större delen av stämbandets längd vilket är skyddande då svullnad annars hade kunnat leda till dyspné (andnöd).

Beskriv utvecklingen och differentieringen av stämbandets lager

påbörjas vid 4 års ålder då slemhinnans tjocklek minskar i förhållande till längden och ligamenten börjar utvecklas mellan slemhinnan och vokalismuskeln. Vid ca 12 års ålder börjar en separation mellan kollagena och elastiska fibrer ske. Stämbandslängden ökar med 60% hos pojkar och 34% hos flickor vilket höjer F0. Vid ca 16 års ålder når stämbandet sin fulla längd och lagren är helt differentierade och utvecklade)

Hur påverkas stämbanden av åldrande?

* muskler atrofierar, blodtillförseln minskar och proportionen av förekommande celltyper förändras (ökning av collagen i underliggande lagret, elastin ökar med dubbelkopplingar -> ger stela muskler

* förändring av körtelutsöndring -> torra stämband

* förbening av brosk -> stelhet och mindre elasticitet/flexibilitet

* mindre hormoner (testosteron och östrogen). Män påverkas mer av detta då testosteron gör stämbanden tjockare. Uttunning av stämbanden -> högre F0.

ange generell fonationsfrekvens för olika åldrar

nyfödd 400 hz

1 år 350 hz

2 år 300 hz

3 år 275 hz

4 år 260 hz

6-12 år ca 250 hz

12-16 flickor 250-225 hz

12-16 pojkar 250-160 hz

kvinnor 188 + - 20 hz

män 113 + - 15 hz

Funktionel röststörning - fonasteni

prevalens, orsaker och symtom

Prevalens:

* vanligaste röststörningen (33%)

* vanligare hos kvinnor och personer med röstbelastande yrken

orsaker

* överansträngning av larynx inre och yttre muskler.. Värk utlöst från slemhinna eller musklerna.

symtom:

* ej organiska förändringar

* rösttrötthet

* besvär minskar vid röstvila och ökar vid röstanvändning

* ansträngdhet vid tal, sveda, slemkänsla, främmandekroppskänsla etc.

* låter ofta normal

Funktionel röststörning - fonasteni

behandling

röstterapi:

- hitta mer funktionsduglig röst

- röstergonomiska råd

hjälp med anpassning av vardag/arbete

kartläggning av orsakssamband

stresshantering

fonationsrör

Skadliga beteenden för rösten

röstbeteenden

* att tala med hög röst ofta

* hårda ansatser, glottal fry

* hosta/harkla

* viska

* inflammation och ökad ansträngning

* uppressat larynx

* monoton pitch

* hög pitch

osunda vanor

* alkoholkonsumtion

* tobakskonsumtion

funktionella röststörningar

- psykogen dysfoni/afoni

prevalens och symtom

förmodligen ett skydd från ångestväckande situationer.

prevalens

vanligast hos yngre kvinnor

symtom

kan låta på alla möjliga sätt, men talar ofta med tonlös viskstämma. Kan verka oberörd. Om pat. kan hosta/harkla så stärker det diagnosen (det förutsätter normal adduktin och fonation).

funktionella röststörningar

- psykogen dysfoni/afoni

behandling

viktigt med tidig hjälp

börja med att behandla symtomen, träningsschema tolkas ofta som engagemang och omhändertagande. förtroendefull atmosfär och god arbetsallians.

för att hitta fonation:

- suggurerande

- knäppövning

- knarrövning

- stötövning

samtal kring orsakssammanhang

funktionellt organiska röststörningar - polyp

prevalens, symtom, orsak

prevalens

något vanligare hos kvinnor.

symtom

kan vara skaftad, vidhäftad vid slemhinnan med en smal stjälk, eller bredbasig. mjuka eller fasta, kan sitta på olika ställen på stämbanden och påverkar fonationen olika (värst subglottalt) -> skrovlig, heshet, ansträngdhet.

orsak

långvarig röstansträngning

kort röstansträngning vid känslig slemhinna

spontan uppkomst.

bildas av liten blödning.

funktionellt organiska röststörningar - polyp

behandling

behöver oftast opereras bort. polyp som är mjuk och formförändras under svägning kan läka utan operation, med röstbehandling. pre-operativ och post-operativ röstbehandling och ergonomiska röstråd.

Differentiera mellan knottra, polyp, cysta och randkantsödem

polyp

kan sitta var som helst på stämbandet. oftast bara på ett stämband men reaktiv svullnad kan uppstå på motsatt sida.

knottra

oftast bilaterala. Sitter bara på den svängande delen.

randkantsödem

påverkar inte talrösten nämnvärt

alla ovan sitter i ytliga lagret

cysta

sitter djupare än polyp. Följer inte med glottisvågeen vid fonation..

funktionellt organiska röststörningar - knottra

prevalens, symtom, orsak, behandling

prevalens

97% kvinnor, hos båda könen hos barn.

symtom

oftast bleka och genomskinliga. sitter på svängande delen. ofta bilaterala. heshet, ansträngdhet, högre subglottalt tryck, svårt att höja pitch.

orsak

epitelet har lossat lite från LP på grund av överansträngning av stämbanden

behandling

röstbehandling förstahandsalternativet

funktionellt organiska röststörningar - randkantsödem

symtom, orsak, behandling

som en flack och bred knottra.

orsak och behandling likarta som knottror. Akut svar på överansträngning. påverkar inte talrösten nämnvärt men däremot sångrösten.

inflammatoriska organiska röststörningar - akut laryngit

prevalens, symtom, orsak, behandling

prevalens

vanligt att man har det 2 gånger per år i samband med förkylning.

symtom

lätt svullna stämband, smärta, sveda, heshet, svårt att tala med hög volym och hög pitch.

orsaker

förkylning, virus, luftvägsinfektion,

kan också vara av bakteriell orsak vilket är allvarligt.

behandling

röstvila (om afonisk total vila)

om bakteriell orsak antibiotika

inflammatoriska organiska röststörningar - kronisk laryngit

prevalens, symtom, orsak, behandling

prevalens

vanligast hos män, ofta rökare

symtom

• Heshet på grund av stela, förtjockade och torra stämband

• Hosta, harklingsbehov

• Smärta och sveda

• Ökad slembildning (till följd av rökning)

• Grov, skrovlig, läckande röst.

• Pressad pga stel slemhinna

• Inflammatorisk svullnad gör stämbandsytan mer eller mindre stel

- Ytliga lagret av LP: klumpigt svullna stämband med rodnad

- Epitelet: förändrade delarna blir gråa/vita

• Diplofoni om medsvägningar av falska stämbanden

orsaker

• Tobaksrökning

• Långvariga/täta infektioner

• Felaktig röstanvändning

• Tuberkulos (ovanligt)

• Hög alkoholförbrukning

• Gastrofaryngeal reflux

• Inflammatoriska sjukdomar (astma, allergi)

Behandling:

• Eventuella infektioner behandlas

• Sluta röka

• Reflux behandlas

• Anpassning på arbetsplats (industridamm, lösningmedel etc.)

inflammatoriska organiska röststörningar - bakre laryngit

prevalens, symtom, orsak, behandling

Prevalens

• Vanligast hos män vid 40–60 år

Symtom

• Ödem i glottis bakvägg och rodnad på medialsidan kan tyda på bakre laryngit

• sveda, värk, irritation, främmande kroppskänsla, harklingsbehov, hosta.

• Heshet kan förekomma men då har patienten ofta även påverkan på membranösa delen

Orsak

• Akut eller kronisk reflux

• Rökning

• Andra miljöfaktorer

Behandling:

• Minska reflux

• Långtidsmedicinering

• Ev. operation av reflux (ej av själva granulomet)

• Röstbehandling

- Andningsövningar

- Flödig fonation

- Larynxsänkande övning

- Öppna upp munhåla och svalg

- Glissandoövning

inflammatoriska organiska röststörningar - Reinkes ödem

prevalens, symtom, orsak, behandling

Prevalens

• Drabbar huvudsakligen kvinnor (90%)

symtom

• Stämbanden är ”spolformigt uppdrivna”

• Påsliknande svullnad som är mjuk i konsistensen (kan bli stelare)

• Heshet

• Förgrovning av rösten

• Förtjockning av ytliga lagret av LP

- Taltonläget sjunker gradvis

• Kompensatoriskt uppressat taltonläge

• Ökad slembildning

• Symmetriska ödem ofta mindre besvärande

- Ger grovhet men inte heshet

- Oliksidighet ger heshet och instabilitet

Orsaker

• RÖKNING (men alla får dem inte)

• Tillsammans med långvariga/täta infektioner

• Infektioner, hyperfunktionell användning och alkohol kan bidra.

• Utvecklas förmodligen under många år men kan ge symtom på en veckas tid.

Behandling

• Röstbehandling, röstergonomi

• Sluta röka

• Operation om rösten mycket dysfonisk

inflammatoriska organiska röststörningar - kontaktgranulom

prevalens, symtom, orsak, behandling

Prevalens

• 90% av patienterna är män i medelåldern

• Drabbar 1–2 % av patienter med röstbesvär

• Ensidiga i +70% av fallen

• 75% har reflux

Symtom

• Andra symtom än heshet dominerar, pga placeringen

- sällan på svängande del utan ofta på processus vokalis

• likartade symtom som bakre laryngit:

• Obehagskänsla/klumpkänsla i halsen

- Sveda

- Ensidig smärta

- Harklingsbehov

• Vid röstpåverkan: pressad och knarrig

• Stora granulom kan leda till att stämbanden inte kan sluta tätt

 hes, klangfattig, läckande, ansträngd röst  mer heshet och smärta

• Tidig trötthetskänsla i rösten

• Typisk granulomröst: återhållet knarrig, nedpressad i tonläge

• Polypliknande, men fastare konsistens och ojämnt på ytan

• Vitaktigt eller grått

• Större  tudelat med undre/bakre och övre/främre del samt gulnar i färgen

Orsaker

• Något oklar etiologi men troligen:

• Vävnadens reaktion på mekanisk nötning i kombination med annan påverkan

• Mekanisk nötning: röstansträngning med kraftig adduktion, hostning eller harkling

• Reflux (hos 75 %)

• Psykologisk stress

• Röstkrävande yrke

• Långvarig intubation

Behandling:

• Minska reflux

• Långtidsmedicinering

• Ev. operation av reflux (ej av själva granulomet)

• Röstbehandling för att Avlasta processus vocalis

- Andningsövningar

- Flödig fonation

- Larynxsänkande övning

- Öppna upp munhåla och svalg

- Glissandoövning för att påminna om att variera frasmelodi och börja fraser med lägre ton

• Variation och avlastning är viktiga mål

Läker långsamt! Många månaders behandling

Operation rekommenderas ej, hög recidivrisk

inflammatoriska organiska röststörningar - gastroesofageal reflux

prevalens, symtom, orsak, sådant som påverkar, behandling

Prevalens

• Ungefär lika vanligt i alla åldrar och ungefär fördelat lika mellan könen

Symtom

• Svullnad på/under stämbanden och andra ställen i larynx + nedre delen av farynx.

• Sura uppstötningar

• Klumpkänsla vid sväljning

• Halsbränna

• Heshet på grund av svullna stämband som svänger sämre

• Vanligt mitt på dagen ca 30 min efter lunch i upprätt ställning

• Slembildning

• Harklingar, hosta

• Allmän klumpkänsla

• Astmaliknande symtom

• Smärta och sveda i svalget och strupen

Orsaker

• Maginnehåll stöts upp från magsäck till esofagus.

• Saltsyra och enzymer i maginnehållet ger irritation

• Extraesofageal reflux innebär att maginnehållet når områden utanför esofagus såsom larynx och farynx.

• Alla har viss grad av reflux men för mycket ger sjudomar

• Om klaffmekanismen i UES inte fungerar så an skadlig reflux öka

• Glidbrock där magsäcken glider upp i brösthålan

Sådant som påverkar

• Mediciner kan öka syrabildning och förvärra symtom

• Tobak

• Alkohol

• Fet mat

• Stark mat

• Sena måltider

Behandling

• Undvika sådant som förvärrar symtomen

• Mediciner

• Sova med upphöjd huvudända

• Undvika rökning, alkohol och viss mat såsom mycket fet mat och sent intag av mat.

icke-inflammatoriska röststörningar - stämbandscysta

prevalens, symtom, orsak, behandling.

Prevalens

• Relativt ovanligt, alla åldrar, lika mellan könen

Symtom

godartad bildning med ett vätskefyllt centralt hålrum

- Inklusionscystor – bildas ur körtelepitel och innehåller klar vätska

- Epidermala cystor – medfödda, har ett skiktat skivepitel på innerväggen med en halvfast konsistens (grumligt vitaktigt innehåll)

- Pseudocystor

• Kan orsaka mekanisk påfrestning  kronisk inflammation

• Besvärande heshet

• Läckande röst, instabil klang, ibland diplofoni

• Pressad, ökat tonläge

• Trötthetskänsla

• Smärta vid ansträngning (cystan i sig orsakar ingen smärta)

• Svårt att öka röststyrkan

• Svårt/omöjligt att sjunga med cysta i stämbandskanten

Orsaker

• Inklusionscysta: Inflammation i slemhinnan täpper till en körtels utförsgång varvid bildandet sker.

• Epidermala cystor: oklara orsaker under fosterstadiet/felaktig sårläkning

Behandling

• logopedisk behandling mot rösttrötthet och instabilitet

• ibland krävs kirurgi för att den ska gå tillbaka, ibland spricker dem och läker av sig själv.

icke-inflammatoriska röststörningar - stämbandsfåra

prevalens, symtom, orsak, behandling.

Prevalens

• 60 % är kvinnor

• Mkt ovanligt hos barn

Symtom

• Kan vara enkel eller dubbelsidiga

• Kan sitta på ovan- eller undersidan av stämbandet

• Sitter ofta nära den fria kanten

• Kan omfatta hela den svängande delen, eller bara en del.

• Förekommer ibland tillsammans med epidermala cystor

• Läckande, beslöjad och instabil röst

• Djupa fåror + stämbandsatrofi = kraftig instabilitet, diplofoni, afoniska inslag

• Spolformad

• Kompensatorisk press

• Förhöjt taltonläge

• Rösttrötthet

• Nedsatt sångförmåga, heshet och läckande

• Typisk röstfunktion kan finnas vid grunda fåror

• Heshet börjar ofta i skolåldern och märks mer i vuxen ålder på grund av röstkrav

Orsaker

1. Fåran kan bildas vid mognaden av lagerstrukturen vid 10-18 års ålder.

2. Cystor som spruckit

• Kraftig kronisk laryngit orsakad av infektioner

• Grav reflux

Behandling

• Röstbehandling kan minska problemen men leder sällan till stor förändring

• Röstrådgivning viktigt.

• Operation kan utföras i vissa fall – tar lång tid att läka

icke-inflammatoriska röststörningar - papillom

prevalens, symtom, orsak, behandling.

Prevalens

• Juvenila papillom förekommer hos små barn

• Papillom hos vuxna är vanligare

Symtom

• Heshet, olika grad beroende på storlek och läge

• Samma påverkan som polyper

Orsaker

• Blomkålsliknande med prickar

• Kan sitta ytligt eller i slemhinnan, kan fixera ytliga lagret.

•Virus (papillomvirus)

• Allmänt immunologiskt tillstånd påverkar

Behandling

• Avlägsnas oftast i samband med provtagning – kraftig recidivtendens

• viss risk för övergång till cancer, papillomet kollas regelbundet

• inte ovanligt att patienter opereras 3-4 gånger per år

• injektioner med virushämmande medel kan bli framtida intervention

• preoperativ och postoperativ rådgivning från logoped.

• Stark tendens att återkomma efter kirurgiskt avlägsnande

• Röstbehandling pre-postoperativt.

Neurologiskt betingade röststörningar - pares/paralys

orsaker

• Förlamning (paralys) eller försvagning (pares)

• Kan vara ensidig, tvåsidig, central eller perifer.

• Drabbat stämband står oftast några mm från medellinjen (paramedian ställning), mindre ofta rakt i medellinjen (medianställning), eller långt från medellinjen (lateralställning).

• Recurrent Laryngeal nerve (RLN) och/eller Posterior Laryngeal nerve (SLN) drabbade.

• Ofta i samband med hjärnstamsskada, särskilt lateral hjärnstamsinfarkt.

• Samtidig svalgpares är regel.

• Bilateral stämbandspares förekommer ibland vid neurodegenerativa sjukdomar som ALS eller multipel systematrofi (MSA).

Orsaker

1) Nervskada orsakad av kirurgi på halsen eller i bröstkorgen

2) Tryck på nerven längs dess förlopp pga godartade eller elakartade tumörer, kärlmissbildningar (oftast aneurysm på stora kroppspulsådern) eller annat

3) Oklar orsak, s.k. idiopatisk stämbandspares Denna typ kan förekomma efter olika allmänna infektioner såsom influensa eller Borrelia men uppträder lika ofta utan någon orsak som kan spåras.

Neurologiskt betingade röststörningar - Recurrens

symtom uni- och bilateral

• Mest vanlig

• Känslig för skada vid operation på halsen

• omfattar alla aspekter på rörelser i larynx – ab- och adduktionsförmåga och förmågan att sträcka stämbandet på den förlamade sidan.

unilateral

 Läckande

 Diplofoni (om stämb är på olika plan vågrätt)

 Låg pitch

bilateral

andningshinder

Neurologiskt betingade röststörningar - superior

symtom uni- och bilateral

• om nervledningsfunktionen antingen är skadad i n. vagus före avgången av n. laryngeus superior eller i nervgrenen närmare larynx.

 Svårt att höja pitch, monoton

• skadas lätt vid operationer på halsen, men annars är det ovanligt med en isolerad skada på enbart denna nerv.

• Oftast påverkad tillsammans med alla andra nervtrådar i samband med idiopatisk stämbandspares.

• Aldrig vid skador i thorax eftersom den avgår från n. vagus tidigt och inte följer med i förloppet genom bröstkorgen.

Bilateral external skada

• paramedianställning på båda stämbanden

 oförmåga att höja tonläget över en viss gräns, Omfånget reduceras till några toner

 Monoton, svag, lätt utröttbar röst

 påverkad andning, måttligt påverkad röstfunktion

 Omöjligt att sjunga

Unilateral external skada

• Sänkt pitch

• Svårt höja pitch

• Diplofoni

• Läckande röst

• Uttröttbarhet

Neurologiskt betingade röststörningar - pares/paralys

utredning

Utredning och Bedömning:

• klinisk undersökning av halsen inkl. palpation för att upptäcka ev. sköldkörtelsvullnader eller körtlar.

• DT av larynxnervernas förlopp från skallbas, via halsens mjukdelar, till mediastinum för att hitta ev. tumörer eller kärlskador.

• Pares av n. laryngeus superior kan vara svår att diagnosticera. Man kan notera en oförmåga att sträcka stämbanden vid klinisk undersökning. Vid ensidig pares kan man ibland se en rotation av glottis vid glidande ton uppåt.

• Electromyografi (EMG) kan användas för att differentiera mellan pares och paralys.

• Bilateral SLN svårdiagnostiserad.

Logopedisk bedömning:

• Maximal fonationstid

• Bedömning av röstomfång med fonetogram

• Laryngoskopi ger information om stämbandens funktion och förutsättningar för fonation. Pa-ta-ka, i-hi-i-hi och glissando.

Neurologiskt betingade röststörningar - pares/paralys

behandling

Behandling:

• kan bli bra utan behandling

• Röstbehandling: minska hyperfunktion, förbättra stämbandsslutning, utnyttja subglottala trycket. Mest gynnsamt om stämbandet står medialt eller paramedialt.

- Andningsövningar

- Fonationsövningar

o med kort stavelse /ho/, /hå/, /ha/ osv.

o påminn om vidgad hals och munhåla

o om ton fortsätta med nonsensstavelser

o hitta fonation genom att pat. får vibrera larynx med handen och säga /ho/

- Stötövningar för att manipulera larynx

- avslappning

• Kirurgisk behandling om kraftig heshet och stora besvär kvarstår efter 6 mån.

- Medialisering - Förlamat stämband flyttas mot mitten eller injiceras med hualuronsyra.

- Lateralisering vid bilaterala skador – förbättrar inandningsförmåga men försämrar röstfunktion.

- Reinnervation – för att förebygga atrofi, ger svag tonisk innervation IA. Mindre framgång med pat. över 60 år och om skadan skett för över 2 år sedan.

- Kräver röstbehandling hos logoped efteråt

• Bilaterala skador ofta val mellan bra röst och svårt att andas eller tracheostomi och sämre röst.

Neurologiskt betingade röststörningar - spasmodisk dystoni

symtom, orsak

Symtom

• Utvecklas gradvis

• Förvärras av psykisk stress

• Mindre påverkan vid skratt och högt tonläge

• Andningssvårigheter

• Extrem rösttrötthet

Aduktorform

• Aduserande muskler i larynx drabbas (framförallt m. vocalis och m. cricoarytenoideus lateralis)

 Stämbanden pressas samman för kraftigt

 Allmänt pressad (gråtröst), ansträngd, knarrig röst med fonationsavbrott (vokalstamning).

 Klangen kan komma och gå under en och samma mening.

 Avhuggna ord, svårt att starta

Abduktorform

• abducerar muskler i larynx drabbas (m. cricoarytenoideus posterior)

 fluktuerande i klangen med läckande/afoniska avbrott.

Blandform finns där både aduktor och abduktor-muskler är påverkade

Neurologiskt betingade röststörningar - spasmodisk dystoni

utredning och behandling

Bedömning:

• Diagnos ställs genom att lyssna på rösten och testa den i röstövningar.

• Undersökning med fiberskopi (testa addution, abduktion)

Aduktorformen:

- I-hi-i-hi

- F-sh-f-ch-h-k-p-s-t

- Räkna 60-61

- Svårt att få till tonade ljud direkt efter tonlösa ljud

Abduktorformen:

- Pa-ta-ka

- Räkna 80-89

- Tonande konsonanter svårt (b,d,g,v,z)

Behandling

• Injektionsbehandling med botox – nervgift!

• Röstbehandling (men räcker ej)

Vad ingår i anamnestagning av logopediska röststörningar?

• Svårigheterna

• Individens beskrivning och egna tankar om orsakerna

• Onset

• Variation av symtom

• Bakgrund

• Medicinks status och historia + kroniska sjukdomar och mediciner

• Tidigare röstbehandling

• Rösthygien

• Individens vardag kopplat till rösthygien

- Röstkrav

- Alkohol och rökning

- Psykosocial och fysisk situation på arbete och fritid

Benämn skattningsformulär som kan användas vid utredning av röststörningar.

• GRBAS-skalan (Grade, Rough, Breathy, Asthenic och Strain).

En fyrgradig skala med 4 diskreta skalsteg används från 0 (normal) till 3 (extrem) för vardera av de fem röstparametrarna.

• VPA (Vocal Profiles Analysis)

Ett mer detaljerat bedömningssystem och är primärt utvecklat för fonetisk beskrivning av olika slags röstkvalitet och -egenskaper. VPA omfattar fonationstyper såsom heshet, viskröst, knarr, falsett-/modalregister och övergripande inställningar av talapparaten såsom spänd, hyperfunktionell samt slapp, hypofunktionell.

• SVEA (stockholm Voice Evaluation Approach)

Finns i två versioner, en mer omfattande med 26 röstparametrar och en mer avpassad för kliniskt bruk om 14 parametrar. SVEA-formuläret används för journaldokumentation vid en del kliniker.

• CAPE-V (The Consensus Auditory-Perceptual Evaluation of Voice)

Omfattar röstparametrarna övergripande grad av heshet, skrovlig, läckande, pressad, röstläge och röststyrka samt att ytterligare två valfria parametrar kan läggas till.

förklara och koppla till fonation:

1. hertz

2. amplitud

3. hur amplitud och hertz uppfattas

1. antal svägningar per sekund hos tryckvågen som skapas av stämbandssvägningarna. korrelerar inte exakt med hur vi uppfattar ljudet men generellt hörs snabba svägningar och hög Hz som hög tonhöjd och tvärt om.

2. Grad av tryckökning/ljudvågornas storlek.

- Stor våg -> hög intensitet -> låter starkare

- Liten våg -> låg intensitet -> låter starkare

- Db är ett mått på intensitet anpassat efter vår upplevelse (subjektivt)

- skapas av hårda kollisioner av stämbanden.

- Om tonen är över 200hz amplifierar -> uppfattas högre tonhöjd

- Om tonen är under 100hz -> amplifiering gör ingen skillnad i uppfattad tonhöjd

Ge exempel på talmaterial som kan användas vid inspelningar för akustisk analys

• Läsning av ett stycke. Klassiker såsom ”trappetskonstnären” eller ”ett svårt fall”

• Spontantal, t.ex. fritt berättande till en bildserie

• Vokalerna A, I, O som hålls ut i 3-5 sekunder

• Läsning med hög röststyrka (ex. överrösta brus i hörlurar)

• För vissa patienter görs även mätning av röstens omfång vad gäller SPL och f0 med hjälp av fonetorgram vilket ger en visuell bild av röstens styrka och frekvensomfång

Vad är grundtonsfrekvensanalys och vad kan det användas till?

• talanalysprogram av inspelat material.

• används för att mäta taltonläget

• mäter variationen i grundtonen (F0)

• ger en indikation på om pt ligger i ogynnsamt högt eller lågt läge och huruvida den är stabil eller inte.

• Kan också göras med elektroglottografi (EGG) där stämbandsvibrationerna registreras via kontaktplattor som sätts mot struphuvudet.

Vad är noise-to-harmonics-ratio och vad kan det användas till?

• Mäter noise i förhållande till harmonics i rösten.

• Desto lägre NHR, desto mer noise.

Vad är perturbationsmått?

• Oregelbundenheter i periodlängd/frekvensled (Jitter) respektive amplitud (Shimmer).

Vad är subglottalt tryck?

• Avgörande för ljudbildningen.

• Mätningen görs med en tunn plastslang i munnen, via en tryckmätare och lagras på en dator.

• Kan uppskattas från intraorala trycket under p-ocklusion då supra och subglottala trycken är likvärdiga

- ”pae-pae-pae-pae”

Vad är Sound pressure level?

talstyrka

• Är beroende av det subglottala trycket och resonansverkan i ansatsröret. SPL anges i decibel.

• Vid uthållen fonation kan SPL mätas med en ljudtrycksmätare på visst avstånd från talarens mun eller med datorbaserat analysprogram.

• Vid sammanhängande tal rekommenderas måttet Leq (ekvivalent ljudtrycksnivå) som tar hänsyn till variationer i talstyrkan och pauser.

Vad är inversfiltrering?

• Används för att studera luftflödet mellan stämbanden under fonation.

• Proceduren går ut på att ”ta bort” inverkan av ansatsrörets resonans genom antiformantfilter.

• Kräver erfarenhet och särskild kunskap om röstens akustik

• Ger ett flödesglottogram som indirekt avspeglar enskilda stämbandssvängningar.

• Kan användas för visuell feedback både i röstbehandling och i undervisning.

Flödesglottogram

• Representerar råljudmaterialet vid fonation

• Återspeglar diverse aspekter av stämbandssvängningarna.

• Visar hur luftflödet genom glottis varierar från ögonblick till ögonblick under fonationen.

• Olika fonationstyper som svag, stark, läckande och knarrig röst har olika flödesglottogram.

Vad är ett fonetogram?

• Används för att kartlägga röstens omfång vad gäller F0 och SPL (talstyrkan). Man fonerar på vokalen /a:/ på svag respektive stark talstyrka samt låg respektive hög tonhöjd enligt ett särskilt tillvägagångssätt.

• Patienter som har ett begränsat omfång, tex vid fonasteni, kan vara lämpliga kandidater för att utgöra fonetogram liksom patienter med diagnosen transsexualism.

Vad är en spektrumanalys?

Smalbandsspektrogram

• Bandbredden sätts till <100 Hz,

• Deltonerna i rösten framträder.

• I en normal röst är deltonerna jämna multiplar av F0. I vissa typer av aperiodicitet i rösten kan mellantoner uppträda.

Bredbandsspektrogram

• Bandbredden sätts till >300 Hz

• Kan vara relevant att använda för analys av påverkan på artikulationen.

• Sådant som studeras är övergången mellan konsonanter och vokaler (transitioner), duration i språkljud eller formantvärden, som kan vara påverkade vid tex dysartri.

Långtidsmedelvärdesspektrum/Long Time Average Spectrum (LTAS)

• Kan användas för att dokumentera klangmässiga aspekter i rösten, såsom klangfull-klangfattig tex för utvärdering av intervention vid stämbandspares.

• Baseras på sammanhängande tal om minst 30 sekunder och visar medelvärden av nivåer i spektrum.

• Är beroende av ljudtrycksnivån eftersom spektrumslutningen minskar med ökad SPL. Det är viktigt att dokumentera ljudtrycksnivån vid inspelning för att kunna tolka LTAS.

Beskriv videoendoskopet

• Man tittar på struktur och funktion

videostroboskop

• Direkt observation/inspelning av stämbandens rörlighet och slutning vid fonation

• Fiberskopets ljuskälla sammankopplas med utrustning som läser av stämbandsvibrationerna. Lampan blinkar då i förskjuten fas med stämbandsvibrationerna så att man kan se det ungefärliga vibrationsförloppet utan att använda höghastighetskamera.

• Man tittar efter: glottisvåg, slutning och svägning.

video-laryngoskop

• Hur stämbandskanten ser ut under abduktion

• Rörelse mot mittlinjen vid cricoarytenoidleden under diadokinesi (upprepande av en enkel rörelse)

• Grad av kompression under uthållen fonation

videolaryngo-stroboskopi

• Regelbundenhet: av de glottala cyclerna

• Amplitud: laterala rörelser i stämbandens laterala plan

• Slemhinnans vågrörelse över stämbanden

• Symmetri mellan vänster och höger stämband vid öppning och stängning.

• Nivåskillnader i vertikalplanet under 1 glottal cykel

• Glottalstängninsmönster: glottis form under maxstängning

• Stängningslängd – hur stor del av en cykel utgör stängningen?

• Dyr metod, ej optimal för aperiodiska problem men annars bra.

• Stelt – bättre bild

• Flexibelt – bättre fonation

hur genomförs en instrumentell undersökning?

- Säga sitt namn och datum

- Räkna 1-10

o Vanligt

o Högre pitch

o Lägre pitch

o Viskande

o Modersmål

- Glissando

- Vissla

- Sniffa – i- sniffa – i

- I – hi – i – hi

- Pa – ta – ka -pa – ta – ka

- Sjunga (ja må hon leva)

- Demonstrera problemen

- Hålla ut i

Vad är elektroglottografi?

• Visar hur det elektriska motståndet horisontellt tvärs över larynx fungerar under fonation.

• Då stämbanden har kontakt är motståndet mot strömmen svagare än när de är åtskilda.

• Desto större kontakt, ju mindre motstånd.

• Fördel: stör inte talproduktionen

Vad är elektromyografi?

nål sätts i muskel för att se om den är förlamad eller försvagad. mäter aktiveringen av muskeln. Kan användas för att utesluta/fastställa paralys/pares.

Nämn två enkäter för subjektiv självskattning av röstproblem.

• Rösthandikappindex, RHI.

Enkäten består av 30 påståenden indelade i tre undergrupper med frågor kring fysiska, funktionella och emotionella aspekter. Påståendena besvaras med fem svarsalternativ (aldrig, nästan aldrig, ibland, nästan alltid, alltid) som omvandlas till poäng (0-4).

• Voice Activity and Participation Profile (VAPP).

Syftar till att skilja hur rösten fungerar på arbetet respektive under fritiden. VAPP består av 28 frågor fördelade på fem områden: patientens egen uppskattning av röststörningens grad, röststörningen effekt på arbetsutövning, effekt på daglig kommunikation, effekt på social kommunikation, effekt på känslolivet.

Förklara ICF

Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa.

• gör det möjligt att beskriva en persons funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa utifrån en biopsykosocial modell.

Ge exempel på strukturell/funktionell röststörning, utredning av struktur/funktion och behandling av struktur/funktion.

• anatomiska delar och fysiologisk funktion av dessa (även psykologisk funktion)

Exempel på röststörning av kroppsstruktur

- stämbandsknottror

Exempel på röststörning av funktion

- opassande röststyrka

- dålig röstkvalité

Undersökning genom:

• struktur: videolaryngendoskopi, endoskop, stroboskop

• funktion: perceptuell bedömning, akustisk analys, fysiologiska och aerodynamiska mätningar

• anamnes eller remittering till psykolog för psykogeniska röststörningar

Behandling

• operationer (injektioner, medialisering av VF)

Ge exempel på hur röststörningar kan påverka aktivitet och delaktighet, bedömning av aktivitet/delaktighet och behandling.

• förmågan att utföra aktiviteter och valet att delta i dessa (förmåga och undvikanden)

Begränsningar i aktivitet relaterat till röststörnigar:

- tala

- ha samtal med andra

- ringa via telefon

- socialisera med vänner och kollegor

- att behålla jobbet (ex. lärare)

Undersökning genom:

• anamnestagning:

- Hur och när är du begränsad av dina röstproblem i din vardag?

• självskattning (RHI och VAPP)

Behandling

• öva underlättande röstteknik med specifikt bakgrundsljud (klassrum)

Ge exempel på omgivningsfaktorer som kan påverka röstfunktion, aktivitet och delaktighet, undersökning av dessa och behandling.

• kontextuella faktorer påverkar aktivitet och delaktighet, kan hindra eller främja dessa

Exempel på kontextuella faktorer:

- teknologi såsom mikrofoner

- luftkvalité, bakgrundsljud, luftfuktighet

- stöttning från chef

- samhällets syn på rösstörningar

- förebyggande arbete inom yrket

Undersökning genom:

- anamnestagning: Vad hjälper och vad stjälper?

• klinisk observation

Behandling

• reducera faktorer som hindrar en bra röstfunktion (se ovan). Ex. undervisning till omgivningen runt pat. för att få bättre förståelse för problemen och hjälpa till att få arbetsplatsen att anpassa miljön.

Ge exempel på personliga faktorer som påverkar hur patienten påverkas av sin röststörnig, hur detta utreds och behandlas.

• påverkar personens upplevelse av begränsningar och hinder

Exempel på personliga faktorer:

- kön

- ålder

- coping styles

- profession

- personlighet

- erfarenheter

Undersökning genom:

• anamnestagning: motivation och förväntningar.

• klinisk observation

behandling?

motiverande samtal

sluta röka?

förklara direkt behandling

• fokus på att manipulera rösten

• fonation, andning och muskuloskelettal funktion förändras

Förklara indirekt behandling

• förändra miljön där rösten uppstår

• modifiera rösten genom kognitiva, beteendemässiga, psykologiska och fysiska omgivningen.

- Patientutbildning (hur blir rösten till och vad påverkar den?

- Strategier för god rösthygien

- Stresshantering

Förklara och ge exempel på symptomatisk behandling

• Modifierar avvikande röstsymtom och perceptuella röstkomponenter med olika tekniker:

- Fonationsrör

- Avslappning

- Hållning

- Gäsp-suck

- Semi-occluded vocal tract

- Glottal fry

Förklara och ge exempel på fysiologisk behandling

• Balanserar tre subsystem i stället för att arbeta med ett isolerat symtom.

- Accentmetoden

- LSVT

- Traditionell svensk röstbehandling

- Phonation resistance training (PhoRTE)

Beskriv Motiverande samtal

• Används i rådgivning och behandling för att underlätta frändringsprocessen.

• Fokus på att uppmuntra pat. egen motivation till förändring.

- Reflektion över sitt tidigare beteende

- Logopeden bör vara vänlig, tillmötesgående och aktiv lyssnare.

4 principer

1. Att visa empati

2. Att utveckla diskrepans/ utveckla ambivalens

3. Stärka patientens egen förmåga att genomföra förändringar

4. Att reducera patientens motstånd till förändring

Beskriv traditionell Svensk röstbehandling

• Inspiration från flera olika röstterapier

• Målet är ofta att minska muskelspänningar i talapparaten och optimera röstanvändandet för att på så sätt minska påfrestningarna på stämbanden.

• Logopeden skräddarsyr behandlingen efter patientens stämbandsstatus och behov

• Många upprepningar av ett fåtal övningar

Bygger ofta på 4 olika områden:

• Rösthygieniska råd

• Röstövningar (isolerade ljud, stavelser, ord, fraser, meningar, text. Tillämpningsövningar till spontantal såsom dialog och återberättande av text)

• Avslappning

• andningsövningar

Beskriv Lee Silvermans Voice Treatment LSVT

• Vetenskapligt beprövad metod för patienter med parkinsons sjukdom.

• Centralt att lära sig att tala starkt

• Positiva effekter på både mimik och artikulation

Beskriv Accentmetoden AM

• Av Svend Smith 1930-tal

• Övar normala röstmönster med en holistisk syn för att åstadkomma bättre koordination mellan anding, fonation, artikulation och kroppsrörelser.

• Ej ett strikt program, skräddarsytt till patienten

• Patienten ges ej övningar den inte klarar av.

• Övningar i växelverkan (först log. Sedan pat.)

• Råd om röstanvändning ges

3 grundstenar

• buk-flankandning

• rytmbaserad fonation skapar en suggestiv avledande effekt som leder till reducerad muskelspänning

o Markering av rytm med hjälp av trumma

o 3 olika grundtempo där vissa stavelser accentueras (från enkelt till komplicerat)

• fonation med kroppsrörelser

Effektivt mot alla typer av icke-organiska röststörningar

• Reducerar muskelspänning

• Förbättrar glottiseffektivitet

• Underlättar bukandning

Kritik

• Patienten är beroende av att härma logopeden för att genomföra övningarna vilket skulle kunna göra patienten passiv i övningen

• Viss taktkänsla krävs för att kunna delta i övningarna

Beskriv rörfonation

• Från finland, Anti Sovijärvi, 60-t

• Fungerar väl för pat. med röstkrävande fritid och arbetsliv.

• God effekt på avspänning, andning och röst.

• Sänker larynx

• Skapar impedans (luftflödesmotstånd) som gör fonationen skonsam under övningen

• Ökar ekonomisk röstbildning

• Ökar auditiv feedback

Utförande

För hypo-hyperfunktion

- 1-2 cm under vatten

- Monoton röst /b/ -> gradvis varierande intonation

- Stabil fonation

v.1-2

1 min 10-12 ggr/dag

v. 3->

4-5 min 5-6 ggr/dag

Gradvis variera i och ovan vatten och intonation

För inkomplett stängning av glottis vid fonation

- ”push-övning” m. röret 5-15 cm under vatten

- 10ggr per dag men under kort tid

! kn leda till trötthet av larynx muskler

Vad är könsdysfori?

Könsdysfori är ett psykiskt lidande eller en försämrad förmåga att fungera i vardagen som orsakas av att könsidentiteten inte stämmer överens med det registrerade könet. (socialstyrelsen)

Primär sexualism = tidigt ställd diagnos

Sekundär sexualism (gränsar till transvestism)

• Innan utredningen avslutas ska den transsexuella leva med den önskade könsidentiteten under minst ett år.

• Ansökan om könskorrektion behandlas av Socialstyrelsens rättsliga råd.

• Operationerna utförs vid Karolinska Universitetssjukhuset och vid Linköpings Universitetssjukhus. Cirka 30-40 operationer görs årligen i Sverige.

• Den juridiska delen omfattar byte av förnamn och ändring av personnummer.

Hur lyder socialstyrelsens rekommendationer av röstbehandling för barn och ungdomar med könsdysfori?

Hälso- och sjukvården bör erbjuda ungdomar med manligt födelsekön med könsdysfori logopedisk kontakt och vid behov feminiserande röstbehandling. Syftet är att underlätta att ungdomens röst och övriga kommunikation uppfattas som mer feminin och att minska fonasteniska besvär.

Hälso- och sjukvården bör erbjuda ungdomar med kvinnligt födelsekön med könsdysfori logopedisk kontakt och vid behov maskuliniserande röstbehandling. Syftet är att underlätta att ungdomens röst och övriga kommunikation uppfattas som mer maskulin och att minska fonasteniska besvär.

beskrivs logopedisk utredning av personer med könsdysfori

• Laryngoskopisk utredning av stämband och larynx

• Dokumenation av röst och tal

• Fonetogram

• Röstfunktion under fonation i vanligt och önskat röstläge

• Observation av gester, hållning, kroppsspråk

Beskriv övergripande vad logopedisk röstbehandling för personer med könsdysfori syftar till.

• Övergripande mål är att förbättra möjligheterna för personen att uppfattas i enlighet med sin könsidentitet i samspel med andra människor.

Behandlingen berör:

• Röstläge * Har störst inverkan

• Intonation

• Röststyrka

• Röstkvalitet

• Resonans * Har störst inverkan

• Artikulation

* rösthygieniska råd

Beskriv feminiserande röstbehandling

• Röstläget behöver nå 160 Hz för att uppfattas som kvinnligt

• Röstträning

- Använda musklerna i talapparaten för att få ljusare röst

- Övningar för att påverka taltonläget

- Förebygga rösttrötthet

- Höjning av formantfrekvenser (ändra resonans i munhålan, prata längre fram i munnen)

- Intonationsmönster, satsmelodi (mer variation)

- Intensitet, röststyrka

- Artikulationsvanor

- Språkliga särdrag

- Kroppsspråk

- 10-15 behandlingstillfällen , träning hemma samt uppföljningsbesök.

- breathyness kan uppfattas som mer feminint

Beskriv maskuliniserande röstbehandling

• Hormonbehandling – rösten sjunker i regel till ett manligt läge inom 6-12 månader då hormonet testosteron ger en förtjockning av stämbanden. Om ej tillräckligt:

• Röstträning

- Röstläge (sänka pitch)

- Röstklang (prata längre bak i munnen)

- Anpassa icke-verbal kommunikation (minska yviga rörelser)

- Andnings- och röstövningar för att stabilisera röstläget

- Ca 5 behandlingstillfällen med träning hemma och regelbundna uppföljningar vid start av testosteronbehandling om aktuellt.

Att tänka på vid röstbehandling av könsdysfori

Vi använder oss av generella uppfattning om vad som utgör en feminin/maskulin röst men det är patienten som ska hitta sin egen röst som hen känner sig bekväm med i sociala sammanhang och i ensamhet. Terapin går inte ut på att vi ska lära dem att prata som en man/kvinna utan tillsammans med patienten upptäcka hur rösten kan förändras för att låta mer i samklang med patientens identitet.

ange etiologiska faktorer till larynxcancer

• Rökning och överkonsumtion av alkohol. De verkar synenergiskt och kan tillsammans ge en ökning av den relativa risken med upp till 20–24 gånger.

• Humant papillomvirus, HPV. Upp till 70 % av alla patienter med tumörsjukdomar i tonsill, tungbas respektive mjuka gommen har under senare år haft en sjukdom som ansetts vara förknippad med en sådan etiologi.

• Epstein-Barr-virus (EBV) är associerat med utveckling av nasofaryngeal cancer.

• HIV kan möjligen öka benägenheten att få viralt associerad cancer.

beskriv utredning av larynxcancer

Ett fullständigt öron-, näsa- och halsstatus, som kan inkludera endoskopi med biopsitagning och palpation i narkos, kompletteras ofta med röntgenundersökning i form av datortomografi eller MR. Finnålspunktion för cytologisk diagnos alternativt mellannålsbiopsi kan ibland ge diagnos.

• Datortomografi eller MR bidrar till att fastslå omfattningen av tumören och om det finns spridning till lymfknutor.

• Ultraljud är speciellt lämpligt för att skaffa information om form, vävnadstyp och avgränsning av tumörer och cystor.

beskriv behandling av larynxcancer

Innan behandlingen inleds bör patient och behandlare vara klara över om den görs för att bota patienten (kurativ intention) eller för att lindra definierade besvär (palliation).

• Kirurgi. Vilken typ av kirurgi som blir aktuell beror på tumörens storlek och var i kroppen den ligger. Tumörer som inte har växt in i omkringliggande vävnad kan tas bort kirurgiskt med förhållandevis få biverkningar. Om tumören däremot har invaderat omkringliggande vävnad blir det kirurgiska ingreppet mer omfattande.

• Strålbehandling. Behandlingen kan användas enskilt för mindre tumörer, eller i kombination med cellgift för att behandla större tumörer. Strålbehandling kan också användas tillsammans med kirurgi - före kirurgi för att krympa tumörens storlek och efter kirurgi för att ta död på eventuella kvarvarande tumörceller.

• Cytostatika. Cellgift används för att döda cancerceller. Det kan tillföras direkt i blodet (intravenöst) eller i form av tabletter. Typen av cellgift och behandlingens längd beror på tumörens storlek och placering i kroppen. Om det rör sig om en stor och invaderande tumör kan cytostatika i kombination med strålbehandling bli aktuell istället för kirurgi.

• Rekonstruktionskirurgi. Målet med den här typen av kirurgi är att förbättra utseendet och korrigera problem som kan ha uppstått av behandlingen, såsom svårigheter att tugga, svälja, tala eller andas. I vissa fall kan det vara nödvändigt att transplantera hud eller vävnad från andra delar av kroppen för att återuppbygga munnen, svalget eller käken.

beskriv logopedens preoperativa samtal med patient med oral cancer

• Information om tänkbara postoperativa svårigheter med tal, röst och sväljning, med utgångspunkt från tumörplacering och planerat operativt ingrepp. Viss information även om alternativa kommunikationshjälpmedel.

• Oralmotorisk bedömning av funktion i läppar, tunga, käkar.

• Bedömning av tal- och röstfunktion. Inspelning av 1) text, 2) meningar där samtliga av svenskans konsonanter och vokaler finns representerade, och 3) uthållna vokalljud.

• Notering av nuvarande sväljningsfunktion utifrån patientens egen bedömning (dokumentation av sväljningsfunktion med FUS/röntgen behövs sällan).

beskriv logopedens postoperativa samtal med patient med oral cancer

• Bedömning av sväljningsfunktion

• Individualiserad sväljningsträning beroende på vad resultatet av sådan bedömning visar

• Oralmotorisk bedömning av funktion i läppar, tunga, käkar.

• Bedömning av tal- och röstfunktion, den första cirka 1 månad postoperativt samt då patienten anses färdigbehandlad gällande tal- och röstträning. Liksom i annan tal-/röstträning kan flera dokumentationer göras under behandlingens gång. För bästa jämförelse bör samma material som vid den första preoperativa dokumentationen användes även vid de uppföljande inspelningarna.

• Ställningstagande till utprovning av gomplatta med eller utan obturator för de patienter vars behandling lett till hypernasalitet.

• Stöd- och samtalsgrupp om patienten så önskar.

Beskriv vilka postoperativa svårigheter som kan uppstå vid oral cancer

• Kvarvarande muntorrhet – påverkar orala och faryngeala sväljningsfasen

• Stelhet i vävnaden efter trakeotomi

• Nedsatt oralmotorik – träning av läppar, tunga, käkar introduceras direkt när den första ärrläkningen skett.

• Problem att öppna mun och käkar (trismus)

• Svampinfektioner (mykosit).

• Förändrat, försämrat smaksinne.

Beskriv hur behandling av oralcancer kan påverka röst och tal

Bedömning av artikulation och röst görs 14-30 dagar postoperativt.

• Liten del av tungans sida (tumör i tungranden) – påverkar inte talet särskilt mycket

• Tungspetsen – förståeligheten påverkas avsevärt

- Svårigheter med /t, d, l, r, s/

- Dentala ljud ersätts med bilabiala ljud (/t, d/  /p, b/)

• Tungbasen – påverkar främst palatala och velara ljud. Även andra artikulationsställen eftersom rörligheten minskar  svårt med skillnader mellan konsonanter

- Vokaler neutraliseras

- Främre och stängda vokaler påverkas mest

- Liten effekt på formant 1 och 3, mer påverkan på F2

• Strålbehandling/operation i gom – otillräcklig velofarynxfunktion med hypernasalklang och nasalt luftläckage  gomplatta

• Taltonläge & kvalitet – fonasteniska besvär pga slemhinna och stämband blir svullna och rodnade  hyperfunktionellt muskelarbete

• Strålbehandling mot munhåla: slemhinnan och spottkörtlarnas funktion förändras  tal och sväljning påverkas.

• Borttagning av tonsiller (tonsillektomi, neck dissection): förändrar rösten och talets resonansrum. Asymmetri i halsmuskulaturen  instabilitet i rösten  rösttrötthet

Vad står TNM för och hur används det?

T= primärtumör grad 1-4 (tumor)

N= grad 0-3 beroende på infiltration av halsens lymfkörtlar (noduli)

M= Fjärrmetastaser. Om tumören spridit sig utanför struphuvudet. Grader M0 ingen spridning och M1 spridning.

Används för att mäta hur långt gången larynxcancern är.

Larynxcancer. Ange prevalens och symtom

Prevalens

• Larynxcancer drabbar ca 200 personer/år i Sverige.

• Larynxcancer utgör ca 1 % av all cancer hos män och mindre än 0,5 % hos kvinnor.

Symtom

• Heshet (vanligast)

• Vid supra- eller subglottisk kan det ha utvecklats ganska långt innan cancern ger symtom.

• Supraglottisk: svh att svälja, klumpkänsla i halsen, andningssvårigheter (dyspné) eller biljud vid andningen (stridor) vid stor tumör.

• Hypofarynx/epiglottis/sinus piriformis: smärta

Beskriv biverkningar av strålningsbehandling

• Huden utanpå halsen och larynxslemhinnan kan bli irriterad

• Sekundär infektion i slemhinnan/huden.

• Slemhinnorna i munhåla och svalg blir ofta sköra och torra.

• Reaktionerna orsaker smärta, svårigheter att svälja och problem med rösten.

• Stålinducerad svampinfektion i munhåla och svalg, medför kraftig smärta.

• Strålbehandlingen kan också ge sena biverkningar, från några månader till flera år efter behandlingen, i form av fibros i bindväv och ödem.

• Försämrad funktion i salivkörtlarna, kan leda till talsvårigheter pga torrhet i munnen och nedsatt fonationsförmåga.

Vad är laryngektomi?

Larynx tas bort. Röstkällan skapas på annat sätt än stämbanden.
tracheoesofagealt tal: innebär att man har satt en röstventil mellan matstrupen och luftstrupen samt gjort ett hål i halsen som patienten kan andas igenom. När pat. håller för trachen tvingas luften igenom röstventilen in i matstrupen och ut genom munnen. TE-segmentet vibrerar.

Artificielt larynx: En röstgenerator sätts mot halsen som skapar vibrationer vilka pat. sedan kan använda för att forma munhålan, tunga och pharynx och prata med.

esofagealt tal: Pat. lär sig att få ner luft i matstrupen och sedan trycka tillbaka luften genom TE-segmentet som sedermera vibrerar.

Vilka för- och nackdelar finns med Esophagealt tal?

fördelar

• Inga tillbehör behövs

• ”Naturligt” ljud

nackdelar

• Krävs mycket träning

• Alla kan inte göra det

• Gastroesofageal reflux

• Låg intensitet

• Distraherande beteende: att svälja luft

vilka för- och nackdelar finns the med tracheo-esofagealt tal?

fördelar

• Lätt att lära sig

• Lungluften ger ett flytande tal

• Längre fraser

• Mest likt laryngealt tal

• Kommer igång direkt

Nackdelar

• Kräver bra finmotorik, kognition och syn

• En hand är alltid upptagen

• Kräver daglig vård och rengöring

(silicon-röret kanske inte mottas bra av kroppen)

• Distraherande beteende: vrida upp armbågen mot lyssnaren för att täcka stoma . Finns dock tillägg där man inte behöver täcka stoma för att prata.

Vilka för- och nackdelar finns det med Artificiellt larynx?

fördelar

• Enkelt att använda

• Möjligt att reglera volym och taltonläge

kan användas tillsammans med andra tekniker vid behov av exempelvis en extra stark röst.

nackdelar

• Kan gå sönder

• Elektroniskt ljud

• Ej lämpligt för alla

• Distraherande beteende: att leta efter generatorn.

Beskriv vad som bör ingå i träning och behandling av tal efter laryngektomi

Beroende på val av intervention vid laryngektomi så kan man behöva jobba extra mycket med olika saker. Generellt bör dessa delar ingå i behandlingen:

• Artikulationsträning – viktigt för att skapa ett förståeligt tal.

- Tonande vs. Icke-tonande konsonanter kan vara svårt att få till för alla, men särskilt för dem som inte har tillgång till utandningsluft för talproduktion.

• Röststyrka

- Kan vara svårt att skapa och kontrollera för TE och ES, AL kan användas som kompensatorisk teknik.

- Att tala för högt kan uppfattas som att man är arg (AL).

• Pitch

- Oftast produceras rösterna lägre än vanliga manliga röster och har stora begränsningar i variation av pitch.

- Varierande rytm kan användas för att minska monotont tal.

- Andra strategier? Som kan användas för att förändra pitch:

o Något från kapitel 23?

• Talhastighet

- AL (och även TE) kan prata snabbare än normalt tal vilket kan göra det svårare att förstå

o Behandling kan beröra adekvat talhastighet, och adekvata pauser

- ES har svårt att komma upp i normal talhastighet. Bäst teknik är att konsonantinjektion i samband med någon av de andra teknikerna för inandning, detta för att minska tiden mellan inandning och tal.

Beskriv svårigheter i talträning med artificiellt larynx och mål med träningen

• Måste kompensera för att inte ha tillgång till utandningsluft vid tal. Ex. är icke-tonade konsonanter svåra att få till då de produceras med hjälp av utandningsluften, utan fonation. Vissa har lärt sig att skapa tillräckligt med lufttryck oralt för att producera dessa ljud.

Mål för behandlingen:

• Placering av generatorn behöver läras in för att skapa bäst resonans och röst. Görs bäst vid fonation av vokaler och både placering, vinkel och pitch provas på alla möjliga sätt. Att inte trycka för hårt.

• Användande av långsam talhastighet och/eller överartikulation

• Att stänga av/slå på röstgeneratorn kontrollerat under tal.

• Adekvat talhastighet och frasering

• Uppmärksammande av icke-verbala beteenden

• Eventuella justeringar eller byte av aparat diskuteras

Beskriv teknikträning vid esofagealt tal

• Lära sig de tre olika sätten som man tar in luft:

o Konsonantmetoden (otonade plosiver /p/, /t/, /k/ och frikativorna /s/, /sh/ och /tsh/ produceras i CV). Producera ett /p/ med mycket energi och addera /a/ -> luft pressas in genom EP-segmentet. Luften pressas ut med hjälp av magmusklerna.

o Inhalation på /a/ (öppen). Pressa in luft innan kompression av läppar och tunga genom att öka det negativa trycket i esofagus vilket gör att luften sugs in genom EP-segmentet. Detta skapas genom snabb inandning genom stoma

o Tungpumpning. Tungan pressar bak luften genonm ep-segmentet.

• Sedan lära sig använda teknikerna i tal

• Hierarki med ljud som är lättare-> svårare:

- Otonade obstruenter-plosiver /p/, /t/, /k/, /s/, /sh/, /tsh/ skapar större intraoralt tryck än tonade.

- Vokaler med tungan långt bak/ner behöver mindre tungrörelse

- Från enstaka stavelser, ord, fras, meningar, text, strukturerad konversation och sist spontantal.

• Sekundära beteenden

• Sist behandlas röststyrka med oral öppenhet, digital pressure against the neck och magstödskontraktion

• För att öka talhastigheten kan konsonantmetoden användas för att hämta luft inför kommande vokaler. Man inhämtar alltså luften och producerar de tonlösa konsonanterna samtidigt.

Beskriv talträning av tracheoesofagealt tal

Vid första mötet: Information om vad som gjorts, anatomiska förändringar, hur man sköter om stoma och hur man gör i nödsituationer.

- Utandning med fonation på /ha/ där SLP håller för stoma.

- Förläng ljuden och prova korta ord/fraser.

- Låt pat. prova att hitta rätt sätt att hålla för stoma själv

’Början av terapin fokus:

- Hitta rätt sätt att hålla för stoma.

- Avslappnad kroppshållning för bra andningsstöd

- Buk-magandning

- Timing av att hålla för stoma, andas och tala.

Senare:

- Längre meningar

- Mer naturligt tal med fokus på flödande tal, röststyrka, intonation, betoning och pitch.

• Kan använda utandningsluft för att skapa icke-tonade konsonanter men det kan ändå vara svårt att få till och kontrollera.

• Finns en hands-free variant men bara 50% klarar av att använda den.

• Heat-and-moisture-exchange-systems kan användas.

• Standard talproduktionstekniker och vanlig röstträning med fokus på maximal tydlighet och naturlighet. Kan starta efter ca 10 dagar post-kirurgi.

• Kan ibland prata ha högre röststyrka än normalt och kan justeras med ett hål med högre diameter.

Förklara vård av stoma

Steg 1: Tag av dag-/nattplåster

VARFÖR: Välj ett plåster som passar dagens/nattens behov.

HUR: Fukta med vatten/borttagningsservett och dra sedan försiktigt av det från huden

Steg 2: Rengör din hud.

VARFÖR: Ren hud hjälper plåstret att sluta tätt och motverkar hudirritation.

HUR: Rengör huden runt stomat och avlägsna rester av fett och plåstklister. Kom ihåg att låta huden torka efteråt.

Steg 3: Förbered din hud.

VARFÖR: Skydda din hud för att motverka hudirritation och få bästa möjliga förslutning av plåstret.

HUR: Applicera krämen på den rena huden runt stomat. Den lämnar ett skyddande lager på huden samtidigt som plåstret fäster bättre.

Steg 4: Applicera ditt natt-/dagplåster.

VARFÖR: Välj ett plåster som passar stomat, huden och dagens behov. Applicera plåstret noggrant för att få bästa möjliga förslutning.

HUR: Centrera plåsteröppningen över stomat. Fäst plåstret närmst stomat först och arbeta utåt. Massera noggrant in plåstret i eventuella veck och fördjupningar.

Förklara kärnstamning och sekundärstamning

Kärnstamning, en onormalt hög frekvens av:

• repetitioner (av ljud eller stavelser)

• förlängningar

• blockeringar av luftflöde och/eller fonation

• variabilitet är en av de mest distinkta egenskaperna

Sekundärstamning – vad en person gör för att 1) avsluta/fly eller 2) undvika stamning.

• Tex grimaser eller extra tryck

• Ändra ord man tänkt säga, använda starttekniker, extra stark inandning etc

Hur vanligt är stamning?

• Vanligaste åldern vid stamningsdebut är 2–4 år

• Incidensen är ca 5%

• Prevalensen hos vuxna är ca 1%

• Fördelningar pojkar-flickor i föreskoleåldern är ca 1,65:1

• Fördelningen pojkar-flickor i skolåldern är ca 5:1

• Spontan normalisering av talflytet sker hos ca 80% inom 5 år räknat från stamningsdebuten.

• Hos ca 70% av dem som utvecklar långvarig stamning finns ärftlighet för stamning.

Ge exempel på biologiska förklaringsmodeller till stamning

• Fel i hjärnans organisation: mindre vit massa i vänster hemisfär och där samma områden i höger hemisfär är tätare. Svårt att veta vad som är hönan och vad som är ägget. Lateraliseringsteorin av Orton & Travis: avvikande hjärndominans och därmed bristande samordning mellan hjärnhalvorna orsakar stamning.

• Störningar i timing: långsammare att initiera motoriskt tal och andra motoriska aktiviteter som kan relateras till tal. Bygger på Levelts talproduktionsmodell.

• Dysfunktion av basala gangliernas motorsystem och SMA som påverkar ”go-signaler” för stavelserna i talet. (medication Q).

• Reducerad kapacitet för interna modeller: en reducerad kapacitet att producera en intern karta eller motoriskt program för ett specifikt ljud, stavelse eller ord.

• Störning av språkproduktionen: långsam avkodning och att hitta lexikala delar, särskilt i mer komplexa yttranden. Covert Reapir av Kolk & Postma, stamning är ett resultat av ett försök att korrigera en störd central språkplanering. Bygger på Levelts talproduktionsmodell.

Varför håller inte den psykodynamiska teorin?

Enligt dessa teorier så uppstår p.g.a stamning har grund i en omedveten konflikt som återspeglas i talet och som har till sin primära funktion att förhindra att förbjudna tankar och känslor uttalas. – ej aktuell syn i sverige idag då psykodynamisk terapi har visat sig inte fungera.

beskriv behavioristiska förklaringsmodeller för stamning

• The Iowa School av Wendell Johnson (diagnosogen/sematogen teori) – stamning orsakas av att föräldrar uppmärksammar barnets normala icke-flyt och gör barnet medvetet om sina upphakningar och då försöker undvika dem

 spänning och normalt icke-flyt utvecklades till stamning. – ej aktuell syn i Sverige idag.

• Kommunikativt misslyckanden och förväntan: stamningen kommer ur barnet frustration och misslyckande när det försöker tala.

• Kapacitet och krav: föreslår att kraven för flyt (internt och externt) går över barnets kapacitet vilket resulterar i sammanbrott av flytet.

Beskriv kontinuitetshypoteser till stamning

• stamning anses utgöra en extrem form av det icke-flyt som förekommer normalt

• stamning uppstår genom konflikt mellan närmanden och undvikanden

• problem med återkopplingen av sitt eget tal

Beskriv multifaktoriella modeller för stamning

• av Smith & Kelly: faktorer som ärftlighet, social omgivning, emotionella faktorer, inlärningsförmåga, talmotorisk organisation, språklig förmåga osv samspelar på ett komplext sätt som är unikt för den enskilda individen. Stamningens orsak kan inte förklaras av en faktor som tex hjärnskada eller avvikande DNA-sekvens. Små förändringar av en eller flera faktorer kan leda till stora förändringar av stamningen. Mycket användbar kliniskt eftersom den förklarar fenomen som den heterogena och varierande symtombilden, liksom att vissa personer svarar mycket väl på en terapiform medan andra inte påverkas alls.

Ange sådant som kan minska stamning (individuellt)

- Vokalisation

- Sång

- Rytmiskt tal

- prata långsammare

- läsa i kör

- elektrisk chock eller högt ljud efter stamningsögonblick

 har betingade egenskaper men anses ej vara ett betingat, frivilligt beteende.

- Förändrad (pitch) och försenad auditory feedback

 Har dock rapporterats framkalla övergående talproblem

- Masking (lyssna på white noise i hörlurar)

ange sådant som kan öka stamning

- Emotionell koppling till ordet

- Lingvistisk komplexitet

- Tidspress

- Oro och stress

Beskriv anamnestagning vid utredning av stamning

• Aktuellt: varför söker de hjälp nu?

• Socialt (pratsam eller blyg?)

• Sjukdomsbakgrund

• Stamningsdebut, har stamningen förändrats (det förändras för de flesta)

• Etiologi

• Hereditet

• Stamningsbeskrivning – hur skulle pat. beskriva sin stamning

• Förväntningar, mål med ev. behandling

- Ej möjligt med totalt flytande tal som mål hos vuxna

Tillägg barn:

• Tidig utveckling

• Språkutveckling

• Motorisk utveckling

• Föräldrars attityd, oro osv…

Benämn och beskriv skattningsskalor att använda vid bedömning av stamning

• VAS-skala: (jag stammar mycket – lite, mitt problem är stort – litet, jag undviker ofta – sällan att prata). Kan även göras av föräldrarna för att jämföra deras upplevelser.

• WASSP: ålder 10-20 år, 7-gradig skala med olika påståenden hur man upplever sin stamning.

• CAT-S: Communication Attitude Test – mäter inte stamning, utan hur mycket man tycker om att kommunicera.

• SSI-R: Stuttering Servering Index – görs av logopeden efter videoinspelning av patienten, för att mäta frekvens, stamningsfrekvens, medrörelser etc.

• OASES-A för vuxna: Overall Assessment of the stutterers experience of stuttering – 100 frågor uppdelade i fyra delar med 5-gradiga svarsalternativ:

- allmän information om ditt tal

- dina reaktioner på stamning

- kommunikation i vardagen

- livskvalitet

• OASES-S för 7-12-åringar – 60 frågor med 5-gradiga svarsalternativ.

Beskriv sätt att mäta och räkna stamningsögonblick

SS (percentage syllabus stuttered)

• Räkna tydliga stamningsögonblick (subjektivt)

• Stavelser som grundläggande enhet

SPM: syllables per minute. Relevant om mål är ökad talhastighet

NAT: speech naturalness

Vilka faktorer är avgörande i bedömning av behandlingsstart hos barn som stammar?

• Är barnet besvärat av sin stamning?

• Är föräldrarna oroliga?

• Grad och frekvens av stamning

• Kommunikationshinder?

• Tid från stamningsdebut (pågått +1 år = mer troligt att det fortsätter)

• Hur stamningsutvecklingen varit

- Går i perioder

- 80 % av alla som stammar som barn slutar utan behandling = hitta de som kommer fortsätta.

• Hereditet

Använd ICF för att beskriva stamningens påverkan på kroppsstruktur, funktion, delaktighet och delaktighet utifrån faktorer i omgivningen och personliga faktorer

Kroppsfunktioner

• Talflyt

• Talrytm

• Emotionella faktorer

• Extrem ångest eller oro

• Kroppsstruktur

• Hjärnans struktur

• Mäta stamning med SSI och %SS

Aktivitet och delaktighet

• Att tala

• Att konversera

• Att klara av sitt jobb

• Att skapa relation

• Att socialisera

• Anamnes och skattning

Omgivningsfaktorer

• Personligt stöd och relationer

• Yrkesutövare inom hälso- och sjukvård

• Anamnes och skattning

Personliga faktorer

• Affektiva

o Känslor

• Beteenden

o Spänning

• Kognitiva

o Tankeprocesser

• Anamnes och skattning

Man kan säga att stamningsterapi, oavsett inriktning, alltid innehåller 4 hörnstenar, vilka?

dessa Tillhör normalt tal men behöver överdrivas vid stamning

• Avspänning

• Reducerad talhastighet

• Mjuka ansatser

• Koartikulation och rörelse in i ordet

Bas i behandlingen – ofta vid andra besöket

• Fakta om stamning

• Prata om olika typer av stamning

• Hur pratar man och vad som händer när man pratar – lungor, luftflöde, stämband etc

• Artikulationsställen

• Samtal om variation av stamning i olika talsituationer

• Webbsidor, Stamningsförbundet och tidningen KommUnikation.

Det finns olika typer av talflyt, besnämn och beskriv.

• Spontant flyt – detsamma som normalt flytande tal, vilket är svårt att uppnå för ungdomar och vuxna som stammar.

• Kontrollerat flyt – kan låta som spontant flyt, men den stammande måste hela tiden vara uppmärksam på sitt tal och använda inlärda tal- och stamningstekniker för att upprätthålla det flytande talet.

• Acceptabel stamning – tal med lätt och mjuk stamning, som kräver den stammandes uppmärksamhet, men som inte stör hen.

vilka tekniker kan användas för att minska rädsla vid stamningsögonblicket?

• Frivillig stamning

• ”frysning” (stanna kvar) av stamningsögonblicket

• Aktivt söka upp fruktade ord/situationer

• Ögonkontakt (de flesta som stammar tycker det är svårt)

• Informera/prata om stamning

• Kartläggning i smått (lyssna på den, tar på den, härmar den – mindre laddning)

• Prata mera (nära till hands att bli tystlåten, aktivt jobba med att motverka det)

Benämn de tre övergripande terapiformern, dess mål och metodik

Stamningsterapi delas ofta in i två huvudkategorier med skillnader beträffande målsättning och metodik. I Sverige används främst den integrerade terapiformen.

1. Flytskapande terapi/tala flytandeterapi – har spontant eller kontrollerat flytande tal som mål.

2. Stamningsmodifierande terapi – har som mål att talet ska bli så flytande som möjligt oavsett om personen stammar eller inte.

3. Integrerad terapi – utgör en kombination av flytskapande och stamningsmodifierande terapier.

Beskriv för- och nackdelar med stamningsmodifierande terapimetoder

fördelar

pat. Behöver inte tala på ett avvikande sätt.

Terapin tenderar att bli mer spontan och trevligare för logopeden.

nackdelar

pat. Behöver konfrontera och utföra uppgifter som skapar rädsla.

logopeden: 1. Terapin är inte strukturerad, svåra beslut behöver tas.

2. Förre data registreras för resultatmätning etc.

3. program är därmed svårare att lära ut till logopeder.

beskriv för- och nackdelar med flytskapande terapimetoder

fördelar

Mindre behov av att konfrontera och utföra uppgifter som skapar rädsla.

logopeden har 1. Tillgång till fler strukturerade program varför mindre planering behövs.

2. Mer data registreras för resultatmätning etc.

3. programmen är därmed lättare att lära ut till logopeder.

nackdelar

kan kräva avvikande tal under en period

terapin kan bli tråkig och logopeden har större behov av att sammanställa data

Vad innebär integrerad terapi för små barn, barn, unga vuxna och vuxna?

• För små barn: en blandning mellan direkt och indirekt terapi

• För skolbarn: en kombination av att jobba för att övervinna rädslan och tekniker för att uppnå flytande stamning

• För ungdomar och vuxna: acceptans/icke-undvikande beteende tillsammans med tekniker för att uppnå flytande stamning.

Beskriv stamningsmodifierande terapi

• ”mjuk flytande stamning”

• Våga stamma, inte undvika

• Kunna hantera och modifiera stamningen då den dyker upp

Grundprinciper:

• Minska talrädsla och undvikandebeteenden

• Medvetet förändra stamningen – göra stamningen ”mjukare” och lättare

Mål:

• Att kunna säga vad man vill när man vill på ett sätt som känns okej oavsett stamning.

• ”flytande stamning”, att stamma på ett sätt som inte stör kommunikationen

• Viktigt att prata med patienten om förväntade mål och att komma överens om ett gemensamt mål.

Beskriv flytskapande terapi

• ”kontrollerat flyt”

• Talflyt ska ersätta stamningen

• Stamningen behöver inte analyseras eller bearbetas

• Fast strukturerad terapi, följer ett visst uppsatt träningsprogram

• Pratar inte alls om känslor eller tankar kring stamningen

Flytträning

• DAF – Delayed Auditory Feedback

• FAF – Frequency Altered Feedback

• Small Talk – den lilla dosan som används till DAF och FAF.

• Speecheasy

• Dr Fluency

• TALAkademin

• McGuire (finns på stamningsförbundets hemsida)

• Psykosyntesforum ”omprogrammera din stamning”

Tala-flytande-tekniker

• Betonar framförallt förlångsammat taltempo som vägen till flyt

• Utnyttjar att alla är flytande om taltempot sänks tillräckligt mycket

• Menar att pålagringar (sekundärstamning) försvinner i och med att behovet av dem minskar

• Olika program utnyttjar olika komponenter såsom röstteknik, andning…

Vad behöver man tänka på vid stamningsbehandling för små barn? nämn två evidensbaserade stamningsprogram.

• Barn har generellt sett mycket färre sekundära beteenden

• Man kan inte förvänta sig att ett barn ska stå ut med en kort stunds obehag för att vinna på det i längden – träningen måste vara kul.

• Antingen endast indirekt terapi (information till föräldrar), PCI eller Lidcombe

Beskriv PCI, dess teoretiska grund och hur den genomförs

• Direkt terapi

• Michael Palin Centre for stammering i London

• Vad som triggar stamning och upprätthåller det finns förutbestämt (motoriska fysiologiska, sprpåkliga och utvecklingsmässiga) och på sättet det interagerar med omgivningen är individuellt för varje barn.

• Bygger på multifaktoriell modell över stamning.

• Influerad av family system theories, kognitiv beteendeterapi och solution focused brief therapy

• Skiljer sig från Lidcombe angående verbal korrektion av barnets stamning – här görs ingen!

1. Bedömning av tal, språk och utveckling. %SS och barnets uppfattade medvetenhet och den sociala/emotionella påverkan av stamningen.

2. Behandlingsmål sätts upp som är spridda över multifaktoriella modellen. SLP väljer ”strategier” som familjen tillsammans ska jobba med för att underlätta för barnet.

- Fokus ligger inte på noll stamning utan en reducerad trend i stamningen.

- Reducerad oro hos föräldrarna

- Öka självförtroende hos föräldrarna i hanteringen av stamningen

Special time med föräldrarna där valda strategier tränas i 5 minuter. Önskan finns att detta ska på sikt appliceras på övrigt samtal men att lägga 5 in varje dag innebär att det blir gjort någon gång varje dag i alla fall.

Dagbok förs av föräldrarna som redovisas vid besök hos logoped varje vecka i 6 veckors tid.

Vid besöken videofilmas föräldrarna och föräldrarna är delaktiga i val av strategier genom att identifiera vilka som används och vilka som kan användas mer.

- Efter 6 veckor befästande av strategifärdigheter ska dessa generaliseras till hemmiljön. Föräldrarna skickar dagboken varje vecka och får skriftlig feedback

- Efter 6 veckor befästandetid görs återbesök för att förhindra återfall:

o 3v

o 3 mån

o 6 mån

o 1 år

Interaktionella strategier

- Följa barnet i lek

- Låta barnet lösa problem själv

- Mer kommentarer än frågor

- Språkkomplexitet på barnets nivå

- Använda ord som ett bidrag för barnets fokus

- Använda repetitioner, expansioner och omformuleringar av barnets yttranden

- Ge barnet tid att initiera, svara och avsluta

- Matcha förälderns talhastighet till barnets

- Använda pauser innan och efter yttranden

- Anv. ögonkontakt, position, beröring, humor överraskning

- Använda beröm och förstärkning

Familjestrategier

- Hantera två språk

- Öppenhet för stamning

- Bygga självförtroende

- Ge feedback och uppriktighet

- Vara konsekvent

- Beröm och reaktioner på beröm

- Hjälpa för att barnets självförtroende

- Turtagning

- Hantera känslor

- Separationssvårigheter

- Hjälpa hantera höga krav hos barnet

- Sömn

- Beteendehantering

- Livstempo

- Rutiner

- Kommande problem

Om barnet fortsätter stamma trots strategierna

 Direkt terapi med barnet ”child strategies”:

- Sänka taltempot

- Pausa för att tänka

- Easy onset

- Vara mer bestämd

- Ögonkontakt

beskriv lidcombe-programmet, dess teoretiska grund och hur den genomförs

Lidcombe-programmet (LP)

• Ursprungligen från australien

• evidensbaserat

• Slutet av 1980-talet/början av 90-talet

• Flytskapande behandling

• Utgår från ett behavioristiskt synsätt trots att stamning inte är ett frivilligt beteende.

• Föräldern ger verbal korrektion

• Logopeden lär ut behandlingen

• Man tar inte bort sådant som anses kan orsaka stamningen i miljön.

• Steg 1: målsättning är att barnet ska uppnå flytande tal, daglig hemträning genom ”mjuk stund”. 1h/dag i 11 veckor, besök hos SLP en gång per vecka. Föräldrarna fyller dagligen i en skattningsskala (1 – 10) hemma för stamningens svårighetsgrad. Görs även hos logopeden för att ha samma uppfattning. När barnet fått minst 0-1 den senaste veckan varav minst fyra varit 0 så går barnet vidare till steg 2.

- Mjuk stund = positiv feedback vid mjukt tal

- Vid flytande tal:

o Beröm genuint

o Efterfråga självreflektion

o Uppmärksamma utan värdering

- Vid stamningen:

o Uppmärksamma utan värdering

o Efterfråga självkorrektion – ej självreflektion

”jag hörde en liten studs där”, kan du säga ordet igen, …, ”ah nu var det mjukt, då fortsätter vi”.

• Steg 2: upprätthållande av flytande tal. Man fortsätter med skattningsskalorna hemma. Om barnet åter stammar börjar man om med behandling igen. Ej ovanligt att detta kan pågå i ett år.

Lidcombe-programmet säger att 300 stavelser behövs för att få en procentsats på genomsnittlig stamning. Mer än 1% motsvarar en stamningsdiagnos. Inger tycker att bedömning av stamning/stavelse är knas. Svårräknat. Lättare med stamning/ord. Stamning diagnosticeras inte på antal stavelser i andra fall, utan avgörs av hur pass påverkad patienten är av sin stamning.

Beskriv stamningsterapi för skolbarn 6-16 år

• Skiljer sig beroende på ålder och grad av sekundära beteenden

• Negativa känslor ofta närvarande som behöver uppmärksamhet i behandlingen

• Kontakt med skola viktigt:

o Prata med eleven

o Anpassa krav efter behov och möjligheter

o Underlätta i situationer som till exempel högläsning och redovisning

• Gruppbehandling bra resultat:

- Gruppsamtal

- Information om stamning

- Teknikträning

- Besök från stamningsförbundet

Beskriv stamningsterapi för vuxna och namnge olika metoder

• Inget standardrecept men de flesta delar finns med i de flesta

- Utforska stamningen och när den dyker upp (först i terapirummet och sedan utanför).

- Lära sig kontrollera flyt/flytande stamning och integrera det i vardagen

Charles Von Riper

Frivillig stamning

Easy realex approach smooth movements ERA-SM

Mjukt avspänt tal Per Alm

Förklara Charles Von Ripers stamningsterapi

• Fokus att sänka stress och ångest hos vuxna som stammar + ändra kärnbeteenden för att minska stamningen

• Stamningsmodifierande terapi

Stamningstekniker: NNT – normala nedsaktade talrörelser

• Svårt att genomföra, småningom kan steg 2+3 hoppas över.

• Inte så kommunikativ och därför mer en terapirumsteknik.

Behandlingsgång:

1. Stamningsbyte (Cancellation)

- Stamma klart, pausa, spänn av

- Upprepa stamningen tyst

- Planera och mima teknik

- Säg ordet långsamt och avspänt med normala nedsaktade talrörelser (NNT)

2. Upplösning (Pull-out)

- Hejda stamningen mitt i

- Känn stamningen, spänn av

- Gå vidare i ordet med NNT och mjuk koartikulation

3. Förberedelse (Preparatory set)

(man vet innan att ordet är svårt och förbereder sig därför innan)

- Planera och utföra NNT

- Används vid antecipation (föraning av stamning)

3 2 1

X--------------------------X--------------------------------

3 jobbar förebyggande, 2 jobbar under stamningen, 1 jobbar efter stamning.

Förklara syfte och mål med frivillig stamning/pseudostamning och dess tillämpning

• Minskar rädslan för att stamma

• Man väljer själv hur och när man ska stamma

• Lär sig kontrollera och variera sin stamning

• Byta ut riktig stamning mot frivillig

• Att överhuvudtaget våga stamma

• Känna hur olika sorts stamning känns

• Känna hur flytande stamning känns (mer flyt och mindre stopp)

• Se hur andra reagerar på stamning

• Se hur man själv reagerar på stamning

Tillämpning

• Använd mjuka, lätta omtagningar eller korta förlängningar

• Öva frivillig stamning, tex ur en text

• Stamma frivilligt med någon du känner dig trygg med

• Stamma frivilligt i andra situationer

• Öka själv svårighetsgraden i din egen takt vad gäller ord och talsituationer

• Vanligtvis frivillig stamning på första ordet i meningen

Förklara ERA-SM

• Minskar rädslan för att stamma

• Man väljer själv hur och när man ska stamma

• Lär sig kontrollera och variera sin stamning

• Byta ut riktig stamning mot frivillig

• Att överhuvudtaget våga stamma

• Känna hur olika sorts stamning känns

• Känna hur flytande stamning känns (mer flyt och mindre stopp)

• Se hur andra reagerar på stamning

• Se hur man själv reagerar på stamning

Tillämpning

• Använd mjuka, lätta omtagningar eller korta förlängningar

• Öva frivillig stamning, tex ur en text

• Stamma frivilligt med någon du känner dig trygg med

• Stamma frivilligt i andra situationer

• Öka själv svårighetsgraden i din egen takt vad gäller ord och talsituationer

• Vanligtvis frivillig stamning på första ordet i meningen

Förklara Mjukt och avspänt tal av Per Alm

• Avspänning

• Sänkt talhastighet

• Mjuk start

• Binder ihop ord

• Variation (intonation, hastighet, styrka och längd) – speciellt för denna teknik.

Förklara hur intensiv behandlingsterapi tillgår

• Rikssjukvård, remisser från hela landet. Hemkommunen betalar. Kostar drygt 4000kr/dag för barn och 6000kr/dag för vuxna.

• Komplement till logopedisk behandling på hemorten

- Ska inte vara den enda behandling man får

- Rekommenderat för de som tror att de är ensamma i världen med sin stamning eller vid väldigt svår stamning, eller om föräldrarna bara vill ha mer och mer info

- Kräver mycket motivation

• Internat

• 20 dagar, fördelade på 3 (a, b, c) perioder under ca 6 månader

• Hög personaltäthet

• Behandling i grupp och individuellt

• Mål: att bli expert på sin egen stamning

• Främst modifierande stamningsterapi och frivillig stamning

• En kurs för vuxna och en för barn som är 9-13 år (+ en förälder)

- En förälder på period a, den andra på period b och frivillig på period c

- 8 platser för barn, 8-12 platser för vuxna (beroende på antalet logopeder)

• Uppföljning 6 månader efter avslutad behandling, mycket positiva resultat

Vad är skenande tal och dess symtom?

ICD-10: forsande tal som är svårbegripligt, dock utan omtagningar eller pauser. Talet är

ojämnt och orytmiskt med snabba, ryckiga stötar som oftast stör fraseringen.

Symtom

• Hög hastighet i talet

• Bristande artikulation

• Reducerad prosodi

• Ordmobiliseringssvårigheter, ord inom kategori

• I vissa fall: bristande uppmärksamhet, otålighet, impulsivitet, bristande turtagning. Lässvårigheter, men ofta begåvade inom matematik och teknik.

Hur utreds och behandlas skenande tal?

Anamnes

• Ärftlighet

• Tid för debut

• Språkutveckling

• Pragmatisk förmåga

• Beskrivning av talavvikelse

• Förekomst av inlärningsproblem

• Koncentrationssvårigheter

• Motoriska svårigheter

Behandling

• Patientens motivation nödvändig

• Patient och logoped måste vara överens om vad skenande tal är

• Strukturerat och individuellt utformad

• Övningar för talhastighet, talmotorik, språk, pragmatik och kognition

- Tex genom pauser, tydligare artikulation, använda uttal/betoning/prosodi för att förtydliga,

• Ingen bevisad effekt av intervention för skenande tal finns, varken evidens eller beprövad erfarenhet. Brist på motivation är oftast orsaken.

Röststörningar Och Störningar I Talets Flyt 8loa51